关于进一步做好我市安宁疗护工作的建议
王珏、吴瑛、许剑民、姚捷、蒋欣泉、周菁
※背景情况※
临终关怀是社会文明发展程度的一个重要标志。2012、2014年，市政府把临终关怀试点机构建设列为与人民群众密切相关的实事项目，临终关怀或安宁疗护工作在我市的试点和实践取得较好效果。但是，相比发达国家，这项工作在我国起步较晚，国家层面缺乏法律政策支持和政策保障，大多数地方缺乏提供安宁疗护的机构和人员，社会共识需要进一步形成。为在本市进一步做好安宁疗护工作，逐步积累、不断完善，形成有价值可借鉴的经验做法，本提案对本市安宁疗护工作发展提出意见和建议。
※问题及分析※
上海市安宁疗护工作目前存在的问题：
1、在市级层面，缺乏对全市安宁疗护政策制度、保障措施的整体考虑，经费保障缺乏持续性，标准规范不够完整细分，面上发展“碎片化”。目前，2017年底全市提供安宁疗护服务的机构共77家，其中综合性医院4家，占5.19%；护理院2家，占2.60%；社区卫生服务中心71家，占92.21%。但是，市级层面均未出台整体性的安宁疗护政策文件，未建立统一、长效的激励机制，缺乏统一的安宁疗护支付方式，影响各级医疗机构开展安宁疗护工作的积极性和可持续性；缺乏针对综合性医院安宁疗护科室的相关标准，行业规范尚未细化，在内涵建设上有差距；全市安宁疗护工作呈“碎片化”状态，至今尚未形成区域安宁疗护服务体系，未建立全市安宁疗护综合医院、安宁疗护中心与社区卫生服务中心之间的分工协作与转介机制，“三床联动”机制的衔接存在不足。
2、医疗机构层面，二级以上医院医务人员缺乏安宁疗护知识和培训，医院管理层对安宁疗护的认知和重视不到位，无法在医疗实践中为患者提供针对性的意见和帮助。目前针对全市综合医院和专科医务人员的安宁疗护教育与培训几乎未开展，较少从业人员愿意主动学习相关知识。在调研中发现，实际工作中医务人员因缺乏安宁疗护相关认知和技能，加上不了解安宁疗护工作具体状况和流程，大多数无法有效地与患者及其患者家属进行沟通，不能提供相应的专业意见和帮助。因为考虑到患者在二级以上医疗机构主要是寻求积极治疗，医院管理层会担心介绍安宁疗护会引起患者和家属反感，造成医患矛盾。总体上，这些情况阻碍了安宁疗护理念的传播和工作的开展。
3、患者层面，民众的生死教育尚未进一步开展，患者及患者家属对安宁疗护的接受程度极低。中国传统文化的影响，使国人忌讳谈论“死亡”，民众的生死教育未能进一步开展。更多的肿瘤患者和家属还是寻求二三级医院的救治，对安宁疗护的接受度低。
※建议※
1、制定切实可行、长效保障的安宁疗护政策制度和措施
市级主管部门应主动争取继续将安宁疗护持续纳入全市实事项目，制定长效政策机制，在制度、经费、人才培养上进行支持和保障。研究完善安宁疗护支付方式；组织业内专业人员制定上海市“综合性医院安宁疗护标准”；鼓励各级医疗机构开设安宁疗护中心或安宁疗护床位。
各区卫计委可负责制定制度和指导相关机构开展安宁疗护服务，对开展安宁疗护服务的综合性医院给予额外的激励政策。如：对新增安宁疗护床位、收治临终病人、开展安宁疗护居家服务、上级医院医生对安宁疗护病人巡诊、具体负责医务人员等各个层次设置相应的鼓励政策或绩效倾斜。
2、探索“安宁疗护服务体系”建设
探索建立“上海模式”的安宁疗护服务体系，建立上下联动机制——公立医院与基层医疗机构（社区卫生服务中心、护理院、医养结合机构）间安宁疗护分工、协作及转介机制。出台政策或专项资金鼓励建立安宁疗护工作联盟或者医疗联合体，各级医疗机构发挥各自的优势，做好分级诊疗尤其是向下转诊工作。鼓励综合性医院建立“安宁疗护”中心，为更多面对生命终点的患者提供更优质的安宁疗护服务。
3、促进医务人员安宁疗护理念的提升
已有研究发现，患者及患者家属对综合性医院医务人员比对基层卫生机构医务人员的依从性高。因此建议在综合医院、专科医院、中医医院等机构肿瘤、急诊等生命终末期相关科室的医务人员，均应具备安宁疗护的基本知识。如要求每年至少参加1次相关培训或获得2个安宁疗护相关继续教育学分，纳入继续教育考核，同时应积极正确传播安宁疗护理念和知识，避免医院矛盾，利于患者更加接受。
4、促进民众安宁疗护知识的普及
首先在医学院校开设安宁疗护相关课程和死亡教育课程，从医学生开始进行安宁疗护教育。政府投入财政资金，鼓励开展生命教育，利用教育、社会组织、传统媒体及新媒体等多种途径，向青少年、广大民众进行安宁疗护知识和生命教育，积极转播安宁疗护、临终关怀等人文关怀理念。
