关于巩固破除以药补医改革成果，完善公立医院运行新机制的建议
马 进
※背景情况※
取消公立医院以药补医机制，是规范医生诊疗行为、缓解医疗费用过快上涨、推动公立医院回归公益性的关键举措。从2009年到2017年，我国破除以药补医改革工作经历了“制度设计—公立医院试点—县级医院全面铺开—城市公立医院全面铺开”的分步发展阶段。
2017年9月，公立医院综合改革在全国范围内全面推开，所有公立医院全部取消药品加成。同时，按照“腾空间、调结构、保衔接”的路径，取消加成后的配套调整政策全面跟进，包括医疗服务价格调整、医保支付方式改革、药品流通领域改革、医保支付和财政补助政策同步跟进等。
※问题及分析※
1、取消加成后的财政补偿方案设计缺乏差异性，对不同类型医院的补偿效果存在差异，导致部分医院财政补偿率不足，主要体现在部分专科医院政策性亏损严重；
2、当前改革方案过于强调外部支付制度改革的协同性，忽略医院内部支付的协调并进，对医生行为的约束效果有限，医生与药品之间的经济联系仍然存在；
3、费用转移的负面效应。药品费用和药占比下降带来的检查检验费用占比上升，以及医疗服务收费价格上升导致的分解服务是两个突出表现；
4、政策设计不完善造成的改革效果的不稳固，短期内呈现积极效果，长期来看费用仍存在上升趋势。
※建议※
1、进一步细化改革方案设计，对于改革区域内不同类型的医院细化财政补偿测算方案，按照医院的业务性质（对药品收入的依赖程度），分类制定医疗服务价格调整方案和财政补助标准。医疗服务调价需加强对门诊服务补偿率的测算，财政补助标准建议可按照医院服务量和绩效水平进行补贴；
2、进一步防范医院的财务风险转移行为。严格控制检查化验和卫生耗材两项收入的增长幅度，建议其增速不得超过医院医疗服务总收入的增速，；同时重点监控综合性医院医用耗材的占比水平控制在20%以下；
3、落实公立医院薪酬制度改革工作，继续深化医务人员工资总额控制管理和绩效考核制度，建立有效薪酬激励与约束机制，让其通过医疗服务获得符合其劳动价值的合理收入，并利用经济利益激励降低药费；
4、深化药品流通领域改革，在取消药品加成的基础上，进一步加强药品生产流通领域的监管，完善药品带量集中招采机制，进一步挤压药品价格虚高水分，实现控费目标。
